HOTARARE nr. 1.485 din 11 decembrie 2003

pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate

Emitent : GUVERNUL

Publicata in : MONITORUL OFICIAL nr. 920 din 22 decembrie 2003

In temeiul art. 108 din Constitutie, republicata, si al art. 10 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare,

Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.

ART. 1

Se aproba Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, prevazut in anexa care face parte integranta din prezenta hotarare, denumit in continuare contract-cadru.

ART. 2

(1) Casa Nationala de Asigurari de Sanatate va elabora, in temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, ca parte integranta a acestuia, denumite in continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din Romania, Colegiului Farmacistilor din Romania si Ordinului Asistentilor Medicali din Romania, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

(2) Casa Nationala de Asigurari de Sanatate avizeaza normele proprii de aplicare a contractului-cadru adaptate la specificul organizarii asistentei medicale, elaborate de Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului.

ART. 3

Serviciile medicale, medicamentele in tratamentul ambulatoriu si dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale si casa de asigurari de sanatate judeteana, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, denumite in continuare case de asigurari de sanatate.

ART. 4

In domeniul asigurarilor sociale de sanatate, Colegiul Medicilor din Romania impreuna cu Ordinul Asistentilor Medicali din Romania elaboreaza criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguratilor, care se negociaza cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Aceste criterii se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si au caracter obligatoriu pentru toti furnizorii care au incheiat contracte cu casele de asigurari de sanatate.

ART. 5

(1) Serviciile medicale, inclusiv furnizarea de medicamente in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice contractate sunt asimilate actiunilor multianuale, astfel cum sunt formulate acestea in Legea nr. 500/2002 privind finantele publice, cu modificarile ulterioare.

(2) Angajamentele legale din care rezulta obligatii nu pot depasi creditele bugetare pentru anul in curs si se efectueaza astfel:

a) angajamentele legale care urmeaza a fi lichidate, ordonantate si platite in cursul anului curent se stabilesc ca diferenta intre creditele bugetare aprobate prin legile bugetare anuale si soldul obligatiilor neachitate din anul precedent si care se achita in anul in curs;

b) angajamentele legale din anul in curs, ce urmeaza a fi lichidate, ordonantate si platite in anul urmator, nu pot depasi impreuna cu angajamentele prevazute la lit. a) creditele bugetare aprobate.

(3) Sumele nedecontate pentru serviciile medicale inclusiv furnizarea de medicamente in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice efectuate peste valoarea contractata in anul precedent, pentru care documentele justificative nu au fost inregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului precedent si se inregistreaza atat ca plati, cat si ca cheltuieli in anul curent, din creditele aprobate.

ART. 6

Prezenta hotarare intra in vigoare la data de 1 ianuarie 2004, data la care isi inceteaza aplicabilitatea Hotararea Guvernului nr. 1.509/2002 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice, in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 8 din 9 ianuarie 2003, cu modificarile si completarile ulterioare, Hotararea Guvernului nr. 1.510/2002 pentru aprobarea contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 10 din 10 ianuarie 2003, Hotararea Guvernului nr. 1.511/2002 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale spitalicesti, ingrijitor la domiciliu, serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar, precum si a serviciilor de recuperare a sanatatii, in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 7 din 9 ianuarie 2003, Hotararea Guvernului nr. 1.512/2002 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate in asistenta medicala primara, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 10 din 10 ianuarie 2003.

PRIM-MINISTRU

ADRIAN NASTASE

Contrasemneaza:

ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ

Ministrul sanatatii,

Ovidiu Brinzan

Ministrul finantelor publice,

Mihai Nicolae Tanasescu

Bucuresti, 11 decembrie 2003.

Nr. 1.485.

ANEX�

CONTRACT-CADRU

privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate

CAP. I

DISPOZITII GENERALE

ART. 1

(1) Furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara, asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice, asistenta medicala spitaliceasca, asistenta medicala de recuperare, de ingrijiri medicale la domiciliu, de servicii medicale de urgenta si transport sanitar, de medicamente in tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice precum si unitatile de asistenta medico-sociala - denumiti in continuare furnizori si casele de asigurari de sanatate, aflati in relatie contractuala, au obligatia sa respecte prevederile contractului-cadru si ale normelor.

(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de catre parti conduce la aplicarea masurilor prevazute in contractul-cadru si stipulate in contractele de furnizare de servicii medicale respectiv de medicamente in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice incheiate intre furnizori si casele de asigurari de sanatate.

ART. 2

(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale sunt prevazute in norme.

(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; in cuprinsul contractelor pot fi prevazute si alte clauze suplimentare negociate in limita prevederilor legale in vigoare.

ART. 3

In cazul in care furnizorii depun ofertele la alte termene decat cele stabilite si comunicate de catre casele de asigurari de sanatate si nu participa la negocierea si incheierea contractelor in termenul stabilit de casele de asigurari de sanatate, furnizorii nu vor mai desfasura activitate in sistemul de asigurari sociale de sanatate in anul respectiv, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de forta majora, confirmate de autoritatea publica competenta, potrivit legii si notificate, deindata, casei de asigurari de sanatate.

ART. 4

(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze in limita si la termenele stabilite in contracte, contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice.

(2) In cazul in care termenele de plata stabilite in contracte nu sunt respectate din vina caselor de asigurari de sanatate, acestea sunt obligate sa plateasca majorari de intarziere egale cu majorarile care se aplica pentru intarzierea platii impozitelor catre stat.

(3) Refuzul caselor de asigurari de sanatate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea in scris a cauzelor care au condus la acesta.

(4) Litigiile dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate se solutioneaza de Comisia Centrala de Arbitraj care se organizeaza in termen de 45 de zile calendaristice de la data intrarii in vigoare a prezentei hotarari, potrivit legii.

ART. 5

In cazul in care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate a incetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurari de sanatate si dupa caz, solutionate de Comisia Centrala de Arbitraj daca au existat contestatii, casele de asigurari de sanatate nu vor mai intra in relatii contractuale cu furnizorii respectivi pe o perioada de 1 an de la data incetarii contractului. La reluarea relatiilor contractuale, in cazul in care contractele inceteaza din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurari de sanatate nu vor mai incheia contracte cu furnizorii respectivi.

ART. 6

(1) Organizarea controlului serviciilor medicale care se acorda asiguratilor in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se efectueaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate impreuna cu Colegiul Medicilor din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania si Ordinul Asistentilor Medicali din Romania.

(2) Controlul serviciilor medicale ce se acorda asiguratilor de catre furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara, asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice, asistenta medicala spitaliceasca, asistenta medicala de recuperare, de ingrijiri medicale la domiciliu, servicii medicale de urgenta si transport sanitar, precum si de medicamente si de dispozitive medicale se asigura de catre serviciile specializate din structura Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, a caselor de asigurari de sanatate, a Ministerului Sanatatii, a directiilor de sanatate publica si a directiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998 privind asistenta de sanatate publica, cu completarile ulterioare, din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, Colegiul Medicilor din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania, Ordinul Asistentilor Medicali din Romania, organizate la nivel national si teritorial, precum si alte institutii abilitate, dupa caz, conform prevederilor legale in vigoare.

ART. 7

(1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitia organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate si documentele in baza carora se deconteaza serviciile realizate.

(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate si documentele in baza carora se deconteaza serviciile realizate conduce la amanarea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale prestate respectiv a contravalorii medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu sau a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice, pana la data indeplinirii obligatiei prevazute la alin. (1)

ART. 8

Fondurile repartizate pentru: asistenta medicala primara, asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice, asistenta medicala spitaliceasca, asistenta medicala de recuperare, ingrijiri medicale la domiciliu, asistenta medicala de urgenta si transport sanitar, furnizarea de medicamente in tratamentul ambulatoriu, dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice si pentru unitatile de asistenta medico-sociala se aproba potrivit reglementarilor legale in vigoare.

ART. 9

Casele de asigurari de sanatate organizeaza licitatii pentru unele servicii din pachetul de servicii de baza stabilit in norme, in conditiile prevazute de dispozitiile legale privind licitatiile pentru achizitiile publice. Licitatiile se organizeaza in vederea contractarii unor servicii medicale din pachetul de servicii de baza, intre furnizori si casele de asigurari de sanatate, decontate exclusiv din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, in scopul utilizarii eficiente a fondului.

CAP. II

ASISTENTA MEDICALA PRIMARA

ART 10

(1) Asistenta medicala primara se asigura numai de catre medicul de familie impreuna cu personalul sanitar, prin cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicata, cu completarile ulterioare, si prin cabinete medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, ca furnizori de servicii medicale in asistenta medicala primara, autorizati si acreditati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.

(2) Serviciile medicale din asistenta medicala primara in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale primare si casele de asigurari de sanatate.

(3) Numarul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara intre furnizori si casele de asigurari de sanatate se stabileste pe localitati, de catre o comisie paritara formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai directiilor de sanatate publica, respectiv ai directiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare, din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, cu consultarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, cu exceptia cabinetelor medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie.

(4) In localitatile urbane numarul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale, in cazul medicilor nou-veniti, este de 1.000; pentru medicii de familie care la data de 31 decembrie 2003 au sub 1.000 de asigurati inscrisi pe listele proprii, furnizorii vor incheia contracte cu casele de asigurari de sanatate respectand numarul minim de asigurati inscrisi. Incadrarea obligatorie in limita de 1.000 de asigurati inscrisi se realizeaza intr-un termen maxim de 2 ani de la intrarea in vigoare a prezentei hotarari. Medicilor de familie al caror numar de asigurati inscrisi pe listele proprii scade, timp de 3 luni consecutiv, sub numarul minim pentru care se poate incheia contractul de furnizare de servicii medicale, in situatia cabinetelor medicale individuale, li se reziliaza contractul in conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a reanalizarii fiecarei situatii de scadere a numarului minim de asigurati, de catre comisia constituita conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie adusi la cunostinta asiguratilor de catre casele de asigurari de sanatate.

(5) In localitatile acoperite din punct de vedere al existentei medicilor de familie, pentru asigurarea calitatii asistentei medicale, medicii de familie vor inscrie in listele proprii un numar de maximum 2.000 asigurati, in conditiile stabilite prin norme.

ART. 11

Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara acorda servicii medicale in cadrul programului stabilit de catre acestia, cu respectarea prevederilor legale in vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sambata, duminica si sarbatorile legale, in afara programului de lucru se acorda servicii medicale de catre medicii de familie in centrele de permanenta infiintate si organizate de Ministerul Sanatatii prin directiile de sanatate publica precum si prin directiile medicale ale ministerelor si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, pe baza criteriilor de eficienta elaborate de catre acestea cu consultarea Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a Colegiului Medicilor din Romania, conform prevederilor legale.

ART. 12

Medicii de familie acorda asistenta medicala pentru asiguratii inscrisi in lista proprie, potrivit pachetului de servicii medicale de baza, asigura asistenta medicala pentru situatii de urgenta oricarei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigura asistenta medicala persoanelor care nu fac dovada calitatii de asigurat si a platii contributiei la fondul national unic de asigurari sociale de sanatate conform pachetului minimal de servicii medicale, precum si categoriilor de persoane care se asigura facultativ pentru sanatate potrivit legii, conform pachetului de servicii prevazut in norme pentru acestea.

Pachetul de servicii medicale de baza, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii medicale pentru categoriile de persoane care se asigura facultativ pentru sanatate potrivit legii, se stabilesc de catre o comisie formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si se prevad in norme.

ART. 13

Modalitatile de plata a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara sunt:

a) tarif pe persoana asigurata - per capita;

b) tarif pe serviciu medical.

ART. 14

(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au urmatoarele obligatii:

a) sa acorde servicii de asistenta medicala primara asiguratilor inscrisi in lista proprie, respectand criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevazute de lege. Calitatea de asigurat se dovedeste cu un act justificativ - adeverinta sau carnet de asigurat -, eliberat prin grija caselor de asigurari de sanatate la care este inscris asiguratul, pana la introducerea cardului electronic de asigurat;

b) sa asigure in cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de baza toate activitatile care sunt cuprinse in baremul de activitati practice obligatorii din curricula de pregatire in specialitatea medicina de familie si in concordanta cu competentele obtinute pentru situatiile prevazute in norme. De asemenea, au obligatia de a interpreta investigatiile necesare in afectiunile prevazute in tematica pe aparate si sisteme;

c) sa acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale, prevazut in norme, pentru persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat sau a platii contributiei la fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, potrivit legii;

d) sa acorde servicii medicale din pachetul de servicii prevazut in norme pentru persoanele care se asigura facultativ pentru sanatate;

e) sa actualizeze lista proprie cuprinzand asiguratii inscrisi, ori de cate ori apar modificari in cuprinsul acesteia, in functie de miscarea lunara a asiguratilor, si sa comunice aceste modificari caselor de asigurari de sanatate, precum si sa actualizeze lista proprie in functie de comunicarile transmise de casele de asigurari de sanatate cu privire la asiguratii care nu mai fac dovada calitatii de asigurat si a platii contributiei la fondul national unic de asigurari sociale de sanatate; sa comunice caselor de asigurari de sanatate datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale prevazute in pachetul minimal de servicii medicale;

f) sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementarilor in vigoare. Medicamentele prescrise si investigatiile paraclinice recomandate trebuie sa fie in concordanta cu diagnosticul;

g) sa nu refuze acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medicala, ori de cate ori se solicita aceste servicii medicale;

h) sa inscrie din oficiu copiii care nu au fost inscrisi pe lista unui medic de familie odata cu prima consultatie a copilului bolnav in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestuia. Nou-nascutul va fi inscris pe lista medicului de familie care a ingrijit gravida, daca parintii nu au alta optiune exprimata in scris, imediat dupa nasterea copilului;

i) sa inscrie pe lista proprie gravidele neinscrise pe lista unui medic de familie la prima consultatie, in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestora ori la solicitarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara;

j) sa nu refuze inscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea parintilor, apartinatorilor legali sau la anuntarea de catre casa de asigurari de sanatate cu care au incheiat contract de furnizare de servicii ori de primarie, precum si la solicitarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara sau a directiilor de protectie a copilului pentru copiii aflati in dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;

k) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate si a activitatii desfasurate la nivelul cabinetelor de medicina primara;

l) sa informeze asiguratii despre serviciile oferite si despre modul in care sunt furnizate;

m) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati precum si intimitatea si demnitatea acestora;

n) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi insotita de desfasuratoarele privind activitatile realizate, atat pe suport de hartie cat si pe suport magnetic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si se pun la dispozitia furnizorilor de servicii medicale contra cost de catre casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru conduce la masuri mergand pana la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;

o) sa raporteze caselor de asigurari de sanatate si directiilor de sanatate publica datele necesare pentru urmarirea desfasurarii activitatii in asistenta medicala primara, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si care se pun la dispozitie in mod gratuit;

p) sa respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor si efectuarea vaccinarilor;

q) sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie dupa expirarea a cel putin 3 luni de la data inscrierii pe lista acestuia; in situatia in care nu se respecta aceasta obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurari de sanatate cu care furnizorul a incheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste sa plece, prin eliminarea asiguratului de pe lista;

r) sa solicite asiguratilor, la inscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat;

s) sa isi stabileasca programul de activitate in functie de conditiile specifice din zona, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru si a normelor;

t) sa participe la activitatea de asigurare a asistentei medicale continue in centrele de permanenta, acolo unde sunt organizate;

u) sa puna la dispozitia asiguratilor la nivelul cabinetului medical pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ precum si obligatiile furnizorului de servicii medicale primare in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;

v) sa intocmeasca bilet de trimitere in vederea internarii atunci cand este cazul si sa ataseze la acest bilet rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate in regim ambulatoriu atunci cand acestea au fost necesare pentru a sustine si/sau a confirma diagnosticul mentionat pe biletul de trimitere si data la care au fost efectuate, care completeaza tabloul clinic pentru care se solicita internarea;

x) sa opereze la zi in formularele din sistemul informational al Ministerului Sanatatii -fise, certificate medicale, registre, etc. -, datele corespunzatoare activitatii desfasurate;

y) sa colaboreze cu asistentii medicali comunitari in desfasurarea activitatii acestora.

z) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare:

(2) Medicul de familie are obligatia sa prescrie medicamente cu sau fara contributia personala asiguratilor, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecinta a actului medical propriu. Medicul de familie refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor si investigatii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alti medici. Exceptie fac situatiile in care pacientul urmeaza o schema de tratament pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice stabilita si initiata de medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, comunicata numai prin scrisoare medicala.

(3) Se recomanda participarea medicilor de familie la actiunile de instruire organizate de directiile de sanatate publica si de casele de asigurari de sanatate privind aplicarea unitara a actelor normative referitoare la asigurarile de sanatate si a actelor normative privind asistenta medicala in Romania.

ART. 15

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara au urmatoarele drepturi:

a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate;

b) sa fie informati permanent si din timp asupra conditiilor furnizarii serviciilor medicale;

c) sa cunoasca conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistentei medicale primare si decontate de casele de asigurari de sanatate;

d) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt cuprinse in: pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale, pachetul de servicii pentru persoanele care se asigura pentru sanatate facultativ sau nu sunt servicii medicale pentru situatii de urgenta precum si coplata pentru unele servicii medicale stabilite de o comisie formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si prevazute in norme.

ART. 16

In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:

a) sa incheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara autorizati si acreditati;

b) sa controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara, conform clauzelor din contractele incheiate cu acestia;

c) sa verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de catre furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara, in conformitate cu reglementarile in vigoare;

d) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale, in baza contractelor incheiate cu acestia, si sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pana la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, datele solicitate in vederea calcularii valorilor definitive ale punctelor;

e) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevazute in contract, contravaloarea serviciilor contractate si prestate, pe baza facturii insotita de desfasuratoarele privind activitatea realizata, prezentate atat pe suport de hartie cat si pe suport magnetic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

f) sa asigure un sistem permanent de informare a asiguratilor asupra mijloacelor de pastrare a sanatatii, in vederea reducerii si evitarii cauzelor de imbolnavire;

g) sa utilizeze un sistem informatic unitar si confidential corespunzator asigurarii cel putin a unei evidente primare privind diagnosticul si terapia aplicata fiecarui asigurat;

h) sa comunice medicilor de familie, in vederea actualizarii listelor proprii, persoanele care si-au pierdut calitatea de asigurat sau pentru care nu s-a virat integral contributia de asigurari pentru sanatate; sa nu solicite medicilor de familie documentele in baza carora se stabileste calitatea de asigurat a persoanelor sau plata contributiei de asigurari pentru sanatate a asiguratilor inscrisi in lista proprie;

i) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara asupra conditiilor de contractare si sa faca publice valorile definitive ale punctelor rezultate in urma regularizarii trimestriale, atat prin afisare la sediul caselor de asigurari de sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acestora de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

j) sa furnizeze, la solicitarea Ministerului Sanatatii, prin directiile de sanatate publica, datele de identificare a persoanelor, inregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominala obligatorie, conform reglementarilor legale in vigoare;

k) sa monitorizeze numarul serviciilor medicale acordate de catre furnizorii cu care se afla in relatii contractuale;

l) sa tina evidenta distincta a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care are incheiate contracte de furnizare de servicii medicale, in functie de casele de asigurari de sanatate la care se vireaza contributia acestora. Pentru asiguratii pentru care se vireaza contributia la Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si la Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului si care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitatii de asigurat se face de catre Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, pe baza de tabel centralizator transmis lunar atat pe suport de hartie cat si in format electronic. Pentru asiguratii pentru care se vireaza contributia la casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie aflati in relatie contractuala cu Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, confirmarea calitatii de asigurat se face de catre casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe baza de tabel centralizator transmis atat pe suport de hartie cat si in format electronic.

ART. 17

(1) Contractul de furnizare de servicii medicale intre furnizorul de servicii medicale primare si casa de asigurari de sanatate se incheie de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, pe baza urmatoarelor documente:

a) certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de infiintare, dupa caz;

b) autorizatia sanitara;

c) contul deschis la Trezoreria statului;

d) codul numeric personal sau codul fiscal, dupa caz;

e) certificatul de acreditare al cabinetului medical;

f) lista cuprinzand persoanele inscrise la medicul de familie titular, in cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzand asiguratii inscrisi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale, in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale;

g) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, obtinuta conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurari de raspundere civila pentru furnizorii de servicii medicale si farmaceutice care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.

(2) Numai cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte secundare de lucru in localitatile rurale, in situatia in care asigurarii de pe lista proprie a medicilor respectivi au raspandire mare in teritoriu. Autorizatia sanitara este obligatorie atat pentru cabinetele medicale, cat si pentru punctele secundare lucru ale acestora.

(3) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale incheie contract cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, dupa caz.

(4) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asigurarilor inscrisi, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care s-a virat contributia asiguratului.

ART. 18

(1) Programul de activitate al fiecarui medic de familie, organizat in functie de conditiile specifice din zona, trebuie sa asigure in medie pe zi, de luni pana vineri, minimum 5 ore la cabinetul medical si 2 ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. Acolo unde isi desfasoara activitatea cel putin 2 medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atat dimineata, cat si dupa-amiaza. In cazul in care numarul asiguratilor inscrisi pe lista proprie este mai mare decat numarul mediu de asigurati stabilit la nivel national, respectiv de 2.000, programul total de lucru se prelungeste corespunzator, acolo unde este posibil, in functie de numarul de servicii medicale solicitate. Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunostinta asiguratilor prin afisare intr-un loc vizibil la cabinetul medical si se transmite caselor de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate, directiilor medicale si structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare, din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie.

(2) Asistenta medicala in afara programului de lucru este asigurata, dupa caz, de:

a) medicii asociati din mai multe localitati sau din aceeasi localitate, in centre de permanenta; pentru asigurati se acorda serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza, iar pentru persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat sau a platii contributiei la fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si pentru persoanele care se asigura pentru sanatate facultativ, potrivit legii, se acorda serviciile medicale prevazute in pachetul minimal de servicii medicale, respectiv in pachetul de servicii pentru persoanele care se asigura facultativ; se acorda asistenta medicala pentru situatiile de urgenta tuturor persoanelor care au nevoie de aceste servicii;

b) medicul de familie din mediul rural, care locuieste in localitatea respectiva si poate acorda servicii medicale pentru situatiile de urgenta in afara programului de lucru, acolo unde nu sunt indeplinite conditiile organizarii centrului de permanenta. Conditiile acordarii serviciilor medicale si decontarea acestora se stabilesc prin norme;

c) serviciile medicale specializate de urgenta si transport sanitar sau unitatile specializate pentru transport medical, solicitate direct sau prin intermediul autoritatilor administratiei publice locale in zonele rurale, daca nu este organizat centru de permanenta sau daca nu exista medic de familie care locuieste in localitatea respectiva, in conditiile prevazute la lit. b).

(3) Pentru accesul pacientilor la asistenta medicala in afara programului de lucru, medicul de familie are obligatia sa afiseze la cabinetul medical numarul de telefon si adresa centrului de permanenta la care se poate apela, iar in situatia in care nu este organizat centru de permanenta, pentru urgente medicale se afiseaza numarul de telefon la care poate fi apelat serviciul medical specializat de urgenta si transport sanitar sau unitatea specializata pentru transport medical

ART. 19

Pentru acordarea serviciilor medicale contractate cabinetele medicale vor incadra un asistent medical la 1.000 de asigurati inscrisi in lista proprie a unui medic de familie. Asistentul medical poate fi incadrat si cu fractiune de norma daca pe lista medicului de familie sunt sub 1.000 de asigurati. Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere, cu respectarea legislatiei in vigoare.

ART. 20

Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala primara se face prin:

a) plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste in raport cu numarul de puncte calculat in functie de numarul asiguratilor inscrisi pe lista proprie -conform structurii pe grupe de varsta, ajustat in conditiile prevazute prin norme, numarul de puncte aferent fiecarei grupe de varsta -, ajustat in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea, de gradul profesional si cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

Numarul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurarii de catre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta si activitati de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita si conditiile in care acestea se acorda se stabilesc prin norme.

Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, stabilita de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat. In situatia in care bugetul fondului national unic de asigurari sociale de sanatate este diminuat prin acte normative, se recalculeaza valoarea minima garantata pentru un punct;

b) plata prin tarif pe serviciu medical stabilit in functie de numarul de servicii medicale si valoarea unui punct. Lista acestor servicii, numarul de puncte acordate pentru acestea, modalitatea de calcul a valorii definitive pentru un punct si nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme.

Valoarea definitiva a unui punct este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, stabilita de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat. In situatia in care bugetul fondului national unic de asigurari sociale de sanatate este diminuat prin acte normative, se recalculeaza valoarea minima garantata pentru un punct.

ART. 21

Veniturile realizate conform art. 20 reprezinta veniturile furnizorilor de servicii medicale din care se suporta si urmatoarele categorii de cheltuieli:

a) cheltuielile de personal pentru angajatii cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare si alte categorii de personal;

b) cheltuielile pentru administrarea si functionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuielile de capital;

c) cheltuielile cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgenta. Medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgenta se stabilesc prin ordin al ministrului sanatatii.

ART. 22

Pentru perioadele de absenta a medicilor de familie se organizeaza preluarea activitatii medicale de catre un alt medic de familie. Conditiile de inlocuire se stabilesc prin norme.

ART. 23

(1) Medicul de familie nou-venit intr-o localitate, intr-un cabinet medical nou-infiintat sau deja existent, pe un post considerat a fi necesar de catre directia de sanatate publica impreuna cu casa de asigurari de sanatate, beneficiaza lunar, in baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similara contractului de furnizare de servicii medicale, incheiate intre reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada considerata necesara pentru intocmirea listelor cu asiguratii inscrisi, de:

a) un venit echivalent cu media dintre salariul maxim si cel minim prevazute in sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplica sporurile prevazute in conditiile stabilite in norme;

b) o suma necesara pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, stabilita conform normelor. (2) Medicii de familie mentionati la alin. (l) pot beneficia la

cerere de o indemnizatie de instalare, in situatia in care cabinetul medical functioneaza in localitati izolate, cu conditii grele sau foarte grele si cu un numar mic de locuitori ori in localitati deficitare din punct de vedere al prezentei medicului de familie, din cauza nivelului socioeconomic si educational al populatiei.

(3) Indemnizatia de instalare este egala cu doua salarii de baza la nivelul maxim prevazut de lege pentru functia de medic specialist in sistemul sanitar bugetar. In cazul in care unii medici care au beneficiat de indemnizatia de instalare renunta sa isi mai desfasoare activitatea in cabinetul medical pentru care s-a acordat aceasta indemnizatie sau carora li se retrage acreditarea din motive imputabile lor, dupa o perioada mai mica de 3 ani de la inceperea activitatii, vor restitui o cota din indemnizatia de instalare, actualizata cu indicele de inflatie, cota egala cu raportul dintre numarul de luni ramase pana la incheierea perioadei minime de 3 ani si numarul de luni aferent celor 3 ani.

ART. 24

Medicul de familie nou-venit intr-o localitate intr-un cabinet medical deja existent in care si-a desfasurat activitatea un medic de familie al carui contract de furnizare de servicii medicale incheiat cu casa de asigurari de sanatate a incetat ca urmare a decesului sau a retragerii din activitate a acestuia poate incheiat contract cu casa de asigurari de sanatate in baza listei de asigurati a medicului care a functionat anterior in cabinetul respectiv, in conditiile stabilite in norme.

ART. 25

(1) Asiguratii in varsta de peste 18 ani au dreptul si obligatia de a efectua un control medical anual, pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea, control care se va efectua in luna de nastere a fiecarui asigurat inscris pe lista medicului de familie. Exceptie fac situatiile in care asiguratul nu se prezinta la control din motive obiective pe care trebuie sa le justifice in scris medicului de familie, situatie in care asiguratul va fi reprogramat Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa informeze public asiguratii despre obligativitatea efectuarii acestui control. Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, in proportie de peste 20% din totalul programarilor si/sau reprogramarilor pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a veniturilor medicului de familie pentru trimestrul respectiv, in conditiile stabilite prin norme.

(2) In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate si directiile de sanatate publica, respectiv directiile medicale ori structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, impreuna cu reprezentanti ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea definitiva a punctului per capita in trimestrul respectiv medicilor de familie la care se inregistreaza aceste situatii dupa cum urmeaza:

a) la prima constatare cu 10%;

b) la a doua constatare cu 15%;

c) la a treia constatare cu 20%.

(3) In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate impreuna cu reprezentanti ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fara contributia personala din partea asiguratului si/sau recomandari de investigatii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea definitiva a punctului per capita in trimestrul respectiv medicilor de familie la care se inregistreaza aceasta situatie, conform prevederilor de la alin. (2) lit. a), b) si c) pentru fiecare din situatiile de mai sus.

(4) Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, in conditiile alin. (1) - (3), la nivelul caselor de asigurari de sanatate, se vor folosi la intregirea fondului national unic de asigurari sociale de sanatate.

(5) Pentru cazurile prevazute la alin. (2) si (3), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.

ART. 26

Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze in termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara si casele de asigurari de sanatate, la valoarea minima garantata pentru un punct per capita respectiv la valoarea minima pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestriala la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar in primele 3 zile lucratoare ale fiecarei luni urmatoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontarii serviciilor, potrivit normelor.

ART. 27

Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.

ART. 28

Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:

a) daca medicul nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;

b) daca din motive imputabile furnizorului acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei sanitare de functionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau incetarea acreditarii furnizorului;

d) nerespectarea termenelor de raportare, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru;

e) in cazul in care numarul asiguratilor inscrisi la un medic de familie scade sub numarul minim stabilit conform art. 10 alin. (4);

f) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori a masurii de diminuare a valorii definitive a punctului per capita pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente si/sau recomandari nejustificate de investigatii paraclinice.

ART. 29

Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:

a) cabinetul medical se muta din teritoriul de functionare;

b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

c) medicul renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania;

d) incetare prin faliment, dizolvare, lichidare, in cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanta Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu completarile ulterioare;

e) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;

f) acordul de vointa al partilor;

g) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.

CAP. III

ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE, PENTRU SPECIALITATILE CLINICE, PARACLINICE SI STOMATOLOGICE

ART. 30

(1) Asistenta medicala ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate si dentisti, impreuna cu personal mediu sanitar si alte categorii de personal si cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, si se acorda prin:

a) cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 republicata, cu completarile ulterioare, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;

b) unitati sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale in vigoare, apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie;

c) ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate si acreditate din reteaua ministerelor si institutiilor centrale din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului;

d) laboratoare medicale de radiologie si imagistica medicala, analize medicale, explorari functionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;

e) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unitati cu personalitate juridica, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;

f) centre de referinta autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale in vigoare, pentru servicii medicale de inalta performanta;

g) ambulatoriile de spital, din structura spitalelor autorizate si acreditate in conditiile legii precum si unitatile sanitare fara personalitate juridica din structura spitalului.

(2) Serviciile medicale din asistenta medicala ambulatorie de specialitate in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate si casele de asigurari de sanatate.

ART. 31

(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate pentru specialitatile clinice incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate in baza specialitatilor confirmate prin ordin al ministrului sanatatii. Medicii care au obtinut competenta de acupunctura, fitoterapie, homeopatic si planificare familiala si care sunt certificati de Ministerul Sanatatii si lucreaza exclusiv in aceste activitati incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate in baza competentelor de mai sus. Furnizorii de servicii medicale stomatologice incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru furnizarea de servicii medicale stomatologice, in conditiile stabilite prin norme.

(2) Numarul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinica si stomatologica si pe judete, pentru care se incheie contractul, se stabileste de catre o comisie formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai directiilor de sanatate publica, respectiv ai directiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, cu consultarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, pana la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sanatatii, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Medicilor din Romania.

(3) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate in cabinetele de libera practica organizate conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, se contracteaza de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(4) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitatile paraclinice incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate in baza specialitatii obtinute si confirmate prin ordin al ministrului sanatatii pentru medicii de specialitate pe care ii reprezinta.

ART. 32

Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acorda urmatoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigatii paraclinice si tratamente profilactice si curative.

ART. 33

Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical sau plata pa baza de suma fixa negociata pentru centrele de referinta.

ART. 34

(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate sunt obligati:

a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Serviciile medicale care se acorda de medicul de specialitate sunt cele prevazute in pachetul de servicii de baza. Lista acestor servicii medicale si lista cuprinzand afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabilesc de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si sunt prevazute in norme;

b) sa acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale pentru persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat si a platii contributiei la fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, precum si servicii medicale din pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigura pentru sanatate facultativ, potrivit legii, pachete de servicii ce sunt stabilite de comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si prevazute in norme;

c) sa furnizeze tratamentul adecvat si sa respecte conditiile de prescriere a medicamentelor prevazute in Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementarilor in vigoare, ca urmare a unui act medical propriu. Medicamentele prescrise si investigatiile paraclinice recomandate trebuie sa fie in concordanta cu diagnosticul;

d) sa nu refuze acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medicala, ori de cate ori se solicita aceste servicii medicale;

e) sa respecte criteriile de calitate elaborate conform legii pentru serviciile medicale prestate si a activitatii desfasurate in cabinetul medical/laboratorul medical;

f) sa ofere relatii despre serviciile acordate, precum si despre modul in care vor fi furnizate acestea si sa acorde consilierea in scopul prevenirii imbolnavirilor si al pastrarii sanatatii;

g) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati precum si intimitatea si demnitatea acestora;

h) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi insotita de desfasuratoarele activitatilor realizate, prezentate atat pe suport de hartie cat si pe suport magnetic, pe fiecare asigurat in parte, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si se pun la dispozitie furnizorilor de servicii medicale, contra cost, de catre casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru conduce la masuri mergand pana la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;

i) sa respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale in vigoare;

j) sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului de specialitate si a unitatii sanitare, in limitele de calitate impuse de activitatea medicala;

k) sa isi stabileasca programul de activitate si sa il afiseze intr-un loc vizibil la cabinetul medical/laboratorul medical, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru si a normelor, si sa stabileasca programul de activitate si sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;

l) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct, despre diagnosticul si tratamentele recomandate; sa transmita rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie la care este inscris asiguratul;

m) sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguratilor, fara nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

n) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre orice modificare a datelor care au stat la baza incheierii contractului cu aceasta;

o) sa acorde asistenta medicala asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care s-a virat contributia de asigurari sociale de sanatate pentru acestia;

p) sa nu incaseze de la asigurati contributie personala pentru serviciile medicale furnizate, care se suporta integral de catre casele de asigurari de sanatate, conform listelor si conditiilor prevazute in norme;

q) sa afiseze intr-un loc vizibil la cabinetul medical sau la laborator numele casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuale;

r) sa nu refuze efectuarea stagiului de catre medicii stomatologi stagiari repartizati de Comisia de stomatologie a consiliului judetean al Colegiului Medicilor din Romania impreuna cu spitalele cu care acestia au incheiat contract de munca; aceasta obligatie revine medicilor stomatologi specialisti si primari;

s) sa puna la dispozitia asiguratilor la nivelul cabinetului medical/laboratorului medical pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, potrivit legii precum si obligatiile furnizorului de servicii medicale in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate

t) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare.

(2) Se recomanda participarea furnizorilor de servicii medicale care au incheiat contracte cu casele de asigurari de sanatate la actiunile de instruire organizate de directiile de sanatate publica, respectiv de directiile medicale ori structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie si casele de asigurari de sanatate, privind aplicarea unitara a actelor normative referitoare la asigurarile de sanatate si a actelor normative privind asistenta medicala in Romania.

ART. 35

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate au urmatoarele drepturi:

a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate;

b) sa fie informati permanent si din timp asupra conditiilor furnizarii serviciilor medicale;

c) sa cunoasca conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate si decontate de casele de asigurari de sanatate;

d) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate care nu constituie urgente medicale si nu sunt cuprinse in pachetul de servicii de baza, in pachetul minimal de servicii medicale sau in pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigura pentru sanatate facultativ, ori a serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu exceptia afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, si coplata pentru unele servicii medicale, stabilite de comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, prevazute in norme.

ART. 36

In relatiile cu furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:

a) sa incheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate autorizati si acreditati si sa faca publica lista acestora pentru informarea asiguratilor;

b) sa controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate, conform contractelor incheiate cu acestia;

c) sa verifice prescrierea medicamentelor si recomandarile pentru efectuarea investigatiilor paraclinice ale furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate, in conformitate cu reglementarile in vigoare;

d) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale, in baza contractelor incheiate cu acestia, si sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pana la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, datele solicitate in vederea calcularii valorii definitive a punctului;

e) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate si prestate, pe baza facturii insotite de desfasuratoarele privind activitatea realizata, prezentate atat pe suport de hartie cat si pe suport magnetic, pe fiecare asigurat in parte, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, in urma verificarii acestora;

f) sa asigure un sistem permanent de informare a asiguratilor asupra drepturilor pe care le au si care decurg din calitatea de asigurat, asupra mijloacelor de pastrare a sanatatii, in vederea reducerii si evitarii cauzelor de imbolnavire;

g) sa accepte un sistem informational unitar si confidential corespunzator asigurarii cel putin a unei evidente primare privind diagnosticul si terapia aplicata;

h) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate asupra conditiilor de contractare; sa faca publica valoarea definitiva a punctului, rezultata in urma regularizarii trimestriale, atat prin afisare la sediul caselor de asigurari de sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acesteia de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

i) sa furnizeze, la solicitarea Ministerului Sanatatii, prin directiile de sanatate publica, datele de identificare a persoanelor inregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominala obligatorie, conform reglementarilor in vigoare;

j) sa monitorizeze pe codul numeric personal (CNP) al fiecarui asigurat, numarul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se afla in relatie contractuala.

ART. 37

(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale de specialitate si casa de asigurari de sanatate se incheie de catre reprezentantul legal al unitatilor sanitare prevazute la art. 30 alin. (1), pe baza urmatoarelor documente:

a) certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de infiintare/organizare a unitatii sanitare;

b) autorizatia sanitara;

c) cont deschis la Trezoreria statului;

d) codul numeric personal sau codul fiscal, dupa caz;

e) certificatul de acreditare al furnizorului;

f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, obtinuta conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurari de raspundere civila pentru furnizorii de servicii medicale si farmaceutice care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate;

g) datele necesare pentru incadrarea laboratoarelor medicale, conform criteriilor de selectie prevazute in normele de aplicare a contractului-cadru.

(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice si stomatologice incheie contract cu casa de asigurari de sanatate din raza administrativ-teritoriala in care isi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice incheie contract cu casa de asigurari de sanatate din raza administrativ-teritoriala in care isi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului.

(3) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care s-a virat contributia acestora.

(4) Fiecare medic de specialitate care acorda servicii medicale de specialitate intr-o unitate sanitara ambulatorie de specialitate organizata conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu completarile ulterioare, isi desfasoara activitatea in baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurari de sanatate, cu posibilitatea, pentru specialitatile clinice, de a-si majora programul de activitate in conditiile prevazute la art. 38

ART. 38

(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice isi stabilesc programul de activitate de luni pana vineri si optional sambata, astfel incat sa asigure accesul asiguratilor pe o durata de minimum 35 de ore pe saptamana.

(2) In situatia in care volumul serviciilor medicale necesar a fi furnizat asiguratilor nu conduce la o incarcare corespunzatoare a programului de lucru, acesta poate fi redus in mod corespunzator cu acordul directiilor de sanatate publica, respectiv al directiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie si al caselor de asigurari de sanatate. In situatia in care necesarul de servicii medicale de o anumita specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate sa acorde servicii medicale in cadrul unui program majorat cu pana la 50%. In situatia in care programul majorat nu acopera volumul de servicii medicale necesare, medicul va intocmi liste de asteptare pentru asigurati.

(3) In cabinetele medicale stomatologice si in laboratoarele medicale medicii isi vor stabili programul de activitate in functie de volumul serviciilor medicale stomatologice si al serviciilor medicale paraclinice contractate.

(4) Serviciile medicale din specialitatile clinice si stomatologice se acorda conform programarilor.

(5) Medicul de specialitate care are contract de munca sau integrare clinica intr-o sectie a unui spital aflat in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate in cadrul unui program de activitate care, pentru specialitatile clinice, sa nu depaseasca 50% din numarul de ore prevazut la alin. (1), stabilit in afara celui din spital, intr-un cabinet organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu completarile ulterioare, in baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatoriile specialitate; nerespectarea acestei prevederi atrage masuri mergand pana la rezilierea contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate.

(6) Medicul de specialitate care are contract de munca sau integrare clinica pentru activitate desfasurata exclusiv in cabinete medicale de specialitate fara personalitate juridica care se afla in structura spitalelor poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate in afara programului de activitate din spital, in conditiile prevazute la alin. (2) sau la alin. (5).

ART. 39

(1) Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif exprimat in puncte pentru specialitatile clinice, stabilita in functie de numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, ajustat in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea, gradul profesional al medicilor si de valoarea unui punct, stabilita in conditiile prevazute in norme. Lista cuprinzand serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza, in pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigura pentru sanatate facultativ, numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, lista serviciilor medicale pentru care este prevazuta coplata precum si conditiile in care acestea se acorda se stabilesc de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si sunt prevazute in norme.

Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara, se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru si nu poate fi mai mica decat valoarea.minima garantata pentru un punct si stabilita in norme si valabila pentru anul 2004. In situatia in care bugetul fondului national unic de asigurari sociale de sanatate este diminuat prin acte normative, se recalculeaza valoarea minima garantata pentru un punct.

b) plata prin tarif exprimat in lei pentru serviciile medicale acordate in specialitatile paraclinice si stomatologice. Suma cuvenita se stabileste in functie de numarul de servicii medicale si tarifele aferente acestora. Lista serviciilor medicale prevazute in pachetul de servicii de baza, in pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale pentru categoriile de persoane care se asigura facultativ pentru sanatate, potrivit legii, tarifele acestora, conditiile in care se acorda si lista serviciilor medicale pentru care este prevazuta coplata se stabilesc de comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si sunt prevazute in norme;

c) plata pe baza de suma fixa negociata pe pachet de servicii medicale stabilit de comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si prevazut in norme, care reprezinta un extras din pachetul de servicii de baza. Suma fixa negociata se stabileste in functie de volumul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asigurati, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care se vireaza contributia acestora de asigurari sociale de sanatate.

(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale ambulatorii de specialitate in conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale scolare sau studentesti pentru elevi respectiv studenti, medicii din cabinetele medicale de unitate apartinand ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale, pentru asiguratii care nu sunt inscrisi in lista unui medic de familie, medicii din institutiile aflate in coordonarea Secretariatului de Stat pentru Persoanele cu Handicap, in situatia in care persoanele institutionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii incredintati sau dati in plasament, daca nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie, medicii din alte institutii de ocrotire sociala daca persoanele institutionalizate nu sunt inscrise pe lista unui medic de familie, medicii din unitatile de asistenta medico-sociala precum si pe baza de scrisoare medicala de la medicii de specialitate din spitale, in situatia in care este necesar un tratament ambulatoriu inainte de internarea in spital sau atunci cand este necesar un astfel de tratament dupa externare, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, situatie in care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atesta calitatea de asigurat.

(3) Persoanele care se prezinta la medicul de specialitate fara bilet de trimitere, cu exceptia urgentelor medico-chirargicale, a afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate si a serviciilor stomatologice, platesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afisate la loc vizibil.

(4) Trimiterea asiguratului de catre un medic de specialitate aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate catre un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situatia in care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

ART. 40

Veniturile realizate conform art. 39 alin. (1) reprezinta veniturile furnizorilor de servicii medicale, din care se suporta si urmatoarele categorii de cheltuieli:

a) cheltuielile de personal pentru angajatii cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare, alte categorii de personal;

b) cheltuielile pentru administrarea si functionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuieli de capital;

c) cheltuielile cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgenta. Medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgenta se stabilesc prin ordin al ministrului sanatatii.

ART. 41

Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 republicata, cu completarile ulterioare, poate angaja medici, dentisti, personal mediu sanitar si alte categorii de personal, in conditiile prevazute de aceeasi ordonanta, achitand lunar toate contributiile prevazute de lege pentru personalul angajat. Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere cu respectarea legislatiei in vigoare. In situatia in care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru saptamanal de minimum 35 de ore al medicului de familie, incadrarea personalului mediu sanitar pe baza de contract individual de munca este obligatorie.

ART. 42

(1) In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate si directiile de sanatate publica, respectiv directiile medicale ori structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, impreuna cu reprezentanti ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea definitiva a punctului aferent trimestrul respectiv medicilor la care se inregistreaza aceste situatii sau dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor medicale stomatologice sau paraclinice aferente trimestrului respectiv, dupa cum urmeaza:

a) la prima constatare cu 10%;

b) la a doua constatare cu 15%;

c) la a treia constatare cu 20%.

In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate impreuna cu reprezentanti ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, respectiv al municipiului Bucuresti, constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fara contributia personala din partea asiguratului si/sau recomandari de investigatii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea definitiva a punctului in trimestrul respectiv medicilor la care se inregistreaza aceasta situatie, sau dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv conform prevederilor de la lit. a), b) si c) pentru fiecare din situatiile mai sus.

(2) Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, in conditiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurari de sanatate se vor folosi la intregirea fondului national unic de asigurari sociale de sanatate.

(3) Pentru cazurile prevazute la alin. (1), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, dupa caz.

ART. 43

(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze lunar, in termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate si casele de asigurari de sanatate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se face la valoarea minima garantata, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor.

(2) Casele de asigurari de sanatate care au incheiat contracte cu centrele de referinta vor vira acestora, in primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunara a contractului, urmand ca diferenta sa se vireze in primele 10 zile ale lunii urmatoare, pe baza de factura, cu conditia asigurarii continuitatii furnizarii serviciilor medicale prevazute in pachetul de servicii medicale, precum si asigurarii calitatii serviciilor furnizate si satisfacerii tuturor solicitarilor de servicii medicale in conditiile prevazute prin norme. Facturile emise de centrele de referinta vor fi insotite de listele cuprinzand persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numarul de servicii medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate pentru luna pentru care se face decontarea, in conditiile stabilite prin norme.

ART. 44

Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.

ART. 45

Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa de casele de asigurari de sanatate in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii, in urmatoarele situatii:

a) daca furnizorul nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;

b) daca din motive imputabile furnizorului acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei sanitare de functionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori incetarea acreditarii furnizorului;

d) nerespectarea termenelor de raportare, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate conform prezentei hotarari, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru;

e) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori a masurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor stomatologice/paraclinice pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente si/sau recomandari nejustificate de investigatii paraclinice;

f) in cazul in care se constata incasarea de contributie personala de la asigurati pentru serviciile medicale care se suporta integral de catre casele de asigurari de sanatate, conform listelor si conditiilor prevazute in norme;

g) neanuntarea casei de asigurari de sanatate a oricarei modificari privind conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile paraclinice.

ART. 46

Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:

a) cabinetul medical se muta din teritoriul de functionare;

b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

c) medicul renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania;

d) incetare prin faliment, dizolvare, lichidare, in cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanta Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu completarile ulterioare;

e) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;

f) acordul de vointa al partilor;

g) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.

ART. 47

Pentru categoriile de persoane prevazute in legi speciale, care beneficiaza de asistenta medicala gratuita suportata din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate in conditiile stabilite de reglementarile legale in vigoare, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma aferenta serviciilor medicale furnizate prevazute in pachetul de baza de servicii medicale, care cuprinde atat contravaloarea serviciilor acordate oricarui asigurat, cat si suma aferenta coplatii prevazuta la unele servicii ca obligatie de plata pentru asigurat, in conditiile prevazute in norme.

CAP. IV

SERVICII MEDICALE SPITALICESTI

ART. 48

(1) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in unitati sanitare cu paturi, indiferent de forma de proprietate, autorizate / acreditate, care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate. Unitatile sanitare cu paturi pot avea in structura si ambulatoriul integrat al spitalului care se organizeaza si functioneaza conform reglementarilor emise de Ministerul Sanatatii. Activitatea medicala desfasurata in ambulatoriul integrat al spitalului va completa doar activitatea medicala spitaliceasca pentru care casele de asigurari de sanatate nu incheie contracte de furnizare de servicii medicale distinct cu spitalele.

Ambulatoriul integrat al spitalului va avea in componenta doar specialitati cu corespondenta in sectiile cu paturi din spital, va fi deservit de medici din sectiile respective in cadrul programului de lucru din cadrul spitalului. Daca se considera necesar, pentru asigurarea unor servicii medicale complete, in ambulatoriul integrat al spitalului pot functiona si cabinete medicale de alte specialitati, la care, prin specificul sau, spitalul apeleaza frecvent.

(2) Asistenta medicala spitaliceasca se asigura pentru cazurile acute si cronice.

Criteriile care stau la baza internarii in spital sunt urmatoarele:

a) pentru cazurile acute:

1) urgente medico-chirurgicale sau orice alte situatii in care este pusa in pericol viata pacientului sau au acest potential;

2) diagnosticul nu poate fi stabilit in ambulatoriu deoarece cazul necesita investigatii ce nu pot fi efectuate in regim ambulatoriu sau pentru ca pacientul este nedeplasabil;

3) tratamentul nu poate fi aplicat in conditiile asistentei medicale ambulatorii deoarece se face sub supraveghere medicala continua, pacientul este nedeplasabil sau necesita izolare;

b) pentru cazurile cronice: cazurile care necesita tratament medical si/sau chirurgical sub supraveghere medicala, servicii medicale de ingrijiri paliative (acordate in unitati sanitare autorizate/avizate, dupa caz, de Ministerul Sanatatii), transplant de organe si tesuturi, in conditiile stabilite prin norme.

c) alte situatii bine justificate de catre medicul care face internarea si avizate de medicul sef de sectie

ART. 49

(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurari de sanatate se stabilesc prin norme si pot fi, dupa caz:

a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati;

b) buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza de indicatori specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/sectiile la care nu se aplica prevederile lit. a);

c) tarif pe serviciu medical.

(2) Spitalele beneficiaza, de asemenea, si de:

a) sume aferente programelor de sanatate pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurari de sanatate

b) sume pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, decontate din fondul aferent asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitatile clinice, in conditiile stabilite prin norme;

c) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, finantate din fondul alocat asitentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, in conditiile stabilite in norme;

d) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, decontate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, in conditiile stabilite prin norme;

e) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu conform prevederilor legale in vigoare pentru situatiile in care in zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigatii paraclinice sau acestea exista dar nu se afla in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate sau cele existente si aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate nu pot asigura in intregime necesarul de investigatii paraclinice, sume finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice, in conditiile stabilite prin norme;

f) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, pentru medicii, stomatologii si farmacistii stagiari si pentru personalul din activitatea de cercetare, incadrari cu contract de munca in spital;

(3) Sumele prevazute la alin. (2) lit. b) - f) se aloca prin incheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiate de spitale cu casele de asigurari de sanatate.

ART. 50

Pentru unitatile de asistenta medico-sociala, sumele decontate de casele de asigurari de sanatate se aloca si se utilizeaza conform prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 48/2003 privind unele masuri in vederea intaririi disciplinei financiare si a cresterii eficientei utilizarii fondurilor in sistemul sanitar precum si modificarea unor acte normative, in conditiile stabilite prin norme.

ART. 51

(1) - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, unitatile sanitare cu paturi sunt obligate:

a) sa acorde servicii medicale respectand criteriile de calitate elaborate de Colegiul Medicilor din Romania si Ordinul Asistentilor Medicali din Romania si negociate cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

b) sa nu refuze acordarea asistentei medicale de urgenta ori de cate ori se solicita aceste servicii;

c) sa informeze asiguratii despre serviciile medicale oferite si despre modul in care sunt furnizate;

d) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;

e) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casa de asigurari de sanatate, activitatea realizata, conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi insotita de desfasuratoarele activitatilor realizate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si sunt puse la dispozitie furnizorilor de servicii medicale contra cost de catre casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite in contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti a serviciilor furnizate;

f) sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care s-a virat contributia de asigurari de sanatate pentru acestia;

g) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupa caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicala, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate sau sa transmita orice alte informatii referitoare la starea de sanatate a asiguratului;

h) sa respecte destinatia sumelor contractate prin acte aditionale.

i) sa intocmeasca liste de asteptare pentru serviciile medicale programabile, cu exceptia cazurilor de urgenta medico-chirurgicala, pentru eficientizarea serviciilor medicale;

j) sa transmita datele solicitate de casele de asigurari de sanatate si de directiile de sanatate publica privind furnizarea serviciilor medicale si starea de sanatate a persoanelor consultate sau tratate, fiind direct raspunzatoare de corectitudinea acestora, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si care se pun la dispozitie in mod gratuit;

k) sa prezinte casei de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, indicatorii specifici stabiliti prin norme;

l) sa elibereze acte medicale in conditiile stabilite prin norme;

m) sa solicite documentele care atesta calitatea de asigurat;

n) sa tina evidenta distincta a pacientilor internati in urma unor accidente de munca inclusiv a sportivilor profesionisti aparute in cadrul exercitarii profesiei, accidente rutiere si vatamari corporale prin agresiune precum si a imbolnavirilor profesionale, pentru care contravaloarea serviciilor medicale acordate nu se suporta din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate;

o) sa transmita institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificarii internationale a maladiilor - varianta 10, pe baza reglementarilor in vigoare;

p) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare.

(2) In situatia in care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, avand obligatia sa evalueze situatia medicala a pacientului si sa externeze pacientul daca starea de sanatate a acestuia nu mai reprezinta urgenta; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de catre acesta; spitalul are obligatia de a anunta casa de asigurari de sanatate cu care a incheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar printr-un centralizator separat, cu justificarea medicala a internarii de urgenta; in aceasta situatie casele de asigurari de sanatate deconteaza spitalului contravaloarea serviciilor medicale in conditiile stabilite prin norme. Criteriile de stabilire a urgentelor, numarul de zile de spitalizare pe specialitati considerat perioada de urgenta, sunt prevazute in norme.

ART. 52

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, unitatile sanitare cu paturi au urmatoarele drepturi:

a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate si validate de casele de asigurari de sanatate potrivit contractelor si actelor aditionale incheiate cu casele de asigurari de sanatate;

b) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate, de la persoanele care se prezinta fara bilet de trimitere si care nu constituie urgente medico-chirurgicale, a serviciilor medicale care nu sunt suportate din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate precum si coplata pentru unele servicii medicale stabilite de comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, prevazute in norme;

c) sa cunoasca conditiile de contractare a serviciilor medicale decontate de casele de asigurari de sanatate

ART. 53

In relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:

a) sa contracteze servicii medicale spitalicesti numai cu spitalele autorizate si acreditate in care isi desfasoara activitatea medici care au specialitatea corespunzatoare profilului sectiilor spitalului;

b) sa monitorizeze serviciile medicale acordate asigurarilor de catre furnizorii de servicii medicale spitalicesti conform contractelor incheiate cu spitalele;

c) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind serviciile medicale acordate asiguratilor de catre furnizorii de servicii medicale spitalicesti, in baza contractelor incheiate cu acestia, si sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

d) sa deconteze, in primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asigurarilor in baza facturii si a documentelor insotitoare, cu incadrarea in sumele negociate si contractate;

e) sa tina evidenta internarilor pe asigurat, in functie de casa de asigurari de sanatate la care acesta vireaza contributia.

ART. 54

(1) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti se incheie intre reprezentantul legal al unitatii medicale spitalicesti si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:

a) actul de infiintare/organizare;

b) autorizatia sanitara de functionare;

c) codul fiscal;

d) contul deschis la Trezoreria statului;

e) certificat de acreditare eliberat conform legii;

f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, obtinuta conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurari de raspundere civila pentru furnizorii de servicii medicale si farmaceutice care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.

(2) Reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului incheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avandu-se in vedere la contractare si decontare intreaga activitate desfasurata pentru asigurati, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care se vireaza contributia de asigurari de sanatate pentru acestia.

ART. 55

(1) Serviciile medicale spitalicesti se acorda in spitale generale sau de specialitate si cuprind:

a) consultatii;

b) investigatii;

c) stabilirea diagnosticului;

d) tratamente medicale si chirurgicale;

e) ingrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masa.

(2) In unitatile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sanatatii se pot acorda in regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc pentru asiguratii care nu necesita internare, suportate din fondurile aferente asistentei medicale ambulatorii de specialitate, prin tarif pe serviciu medical, stabilite de o comisie formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate cu consultarea Colegiului Medicilor din Romania, in conditiile stabilite prin norme.

ART. 56

Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza recomandarii de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unitati sanitare ambulatorii sau a medicilor din unitatile de asistenta medico-sociala, aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate. Exceptie fac urgentele medico-chirurgicale si bolile cu pontetial endemo-epidemic care necesita izolare si tratament si internarile obligatorii pentru bolnavii psihici prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal, precum si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau al urmaririi penale.

ART. 57

Valoarea totala contractata de casele de asigurari de sanatate cu spitalele se constituie din urmatoarele sume, dupa caz:

a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face prin buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza indicatorilor specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/sectiile pentru care nu se incadreaza in prevederile lit. a), finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

c) suma aferenta programelor de sanatate pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele nationale de sanatate, care face obiectul unui contract distinct;

d) sume pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, stabilite in raport cu cheltuielile de personal si cheltuielile de intretinere si functionare ale dispensarelor TBC si laboratoarelor de sanatate mintala stationar de zi, cabinetelor de planificare familiala, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice;

e) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, finantate din fondul alocat asitentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice;

f) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, stabilite in raport cu cheltuielile de personal si cheltuielile de intretinere si functionare, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

g) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu conform prevederilor legale in vigoare pentru situatiile in care in zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigatii paraclinice sau acestea exista dar nu se afla in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate sau cele existente si aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate nu pot asigura in intregime necesarul de investigatii paraclinice; sume finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice;

h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, stomatologii si farmacistii stagiari, precum si sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru personalul din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca cu spitalele, acordate in conditiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea si finantarea rezidentiatului, stagiaturii si activitatii de cercetare medicala in sectorul sanitar, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 41/2002, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc efectuate in regim ambulatoriu si finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme.

ART. 58

Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea in sumele alocate, in functie de realizarea indicatorilor negociati, conform normelor, in urmatoarele conditii:

a) pentru spitalele in care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, decontarea se face in functie de numarul de cazuri externate si dupa caz, raportate si validate de Institutul National de Cercetare - Dezvoltare in Sanatate;

b) pentru spitalele/sectiile in care serviciile medicale furnizate se deconteaza prin buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza indicatorilor specifici stabiliti prin norme, si care sunt aceiasi cu cei avuti in vedere la contractare, decontarea se face pentru un pachet de servicii medicale spitalicesti in conditiile stabilite prin norme;

c) suma aferenta programelor nationale de sanatate pentru medicamente si materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita sumei prevazute prin programe pentru medicamente si materiale sanitare specifice;

d) sumele pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC si laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate in limita sumelor prevazute in actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti stabilite pe baza statului de functiuni aprobat si a cheltuielilor de intretinere si functionare contractate, in conditiile stabilite prin norme;

e) sumele pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, efectuate in regim ambulatoriu se deconteaza in conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;

f) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate in limita sumelor prevazute in actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti stabilite pe baza statului de functiuni aprobat si a cheltuielilor de intretinere si functionare contractate, in conditiile stabilite prin norme;

g) suma pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu se deconteaza in conditiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialitati paraclinice;

h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3 - 7, pentru medicii, stomatologii si farmacistii stagiari, si pentru personalul din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca cu spitalele, acordate in conditiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea si finantarea rezidentialului, stagiaturii si activitatii de cercetare medicala in sectorul sanitar, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 41/2002, se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectuate in limita sumelor prevazute in actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti;

i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc efectuate in regim ambulatoriu si finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme.

ART. 59

Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 58, cu exceptia sumelor pentru medicamente si materiale specifice, acoperite prin programele nationale de sanatate, toate cheltuielile care, potrivit legii, sunt suportate din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, inclusiv pentru:

a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate in alte unitati spitalicesti sau in unitati ambulatorii de specialitate, in situatiile in care spitalul respectiv nu detine dotarea necesara, cu exceptia investigatiilor paraclinice efectuate in centrele de referinta;

b) dispensarele medicale care, datorita lipsei unui medic, nu s-au putut constitui in cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu completarile ulterioare si care raman in structura unitatilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, in conditiile stabilite prin norme.

ART. 60

Insotitorii copiilor bolnavi in varsta de pana la 3 ani, precum si insotitorii persoanelor cu handicap grav beneficiaza de plata serviciilor hoteliere (cazare si masa) din partea casei de asigurari de sanatate, in conditiile stabilite prin norme.

ART. 61

(1) Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza contravaloarea:

a) serviciilor hoteliere cu grad inalt de confort; definirea gradului standard de confort se stabileste prin norme;

b) serviciilor medicale efectuate la cerere;

c) unor servicii medicale de inalta performanta, stabilite de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, altele decat cele prevazute in norme;

d) corectiilor estetice pentru persoane in varsta de peste 18 ani;

e) fertilizarii in vitro, inclusiv medicatia pentru aceasta;

f) transplantului de organe si tesuturi, cu exceptia cazurilor prevazute in norme.

(2) Tarifele serviciilor prevazute la alin. (1) se stabilesc de unitatile sanitare care acorda aceste servicii in conditiile legii.

ART. 62

Modalitatile de contractare si de decontare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale contractate se stabilesc prin norme.

ART. 63

Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.

ART. 64

Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:

a) spitalele nou-infiintate nu incep activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;

b) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei sanitare de functionare, expirarea valabilitatii acesteia ori incetarea acreditarii furnizorului;

c) nerespectarea obligatiilor contractuale, constatata cu ocazia controlului efectuat de institutiile abilitate sa efectueze acest control.

ART. 65

Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiat cu casa de asigurari de sanatate, inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:

a) incetarea activitatii furnizorilor de servicii medicale spitalicesti prin desfiintare sau reprofilare, faliment, dizolvare, lichidare;

b) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;

c) acordul de vointa al partilor;

d) mutarea sediului unitatii sanitare;

e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurari de sanatate printr-o notificare scrisa si motivata, in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.

ART. 66

Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiat cu casa de asigurari de sanatate, se modifica in sensul anularii de plin drept din obiectul contractului a unor servicii, printr-o notificare scrisa, in urmatoarele situatii:

a) o sectie sau unele sectii nu mai indeplinesc conditiile de contractare;

b) retragerea, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia.

CAP. V

SERVICII MEDICALE DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR

ART. 67

Asistenta medicala de urgenta si transport sanitar se acorda de catre:

a) serviciile medicale specializate, autorizate si acreditate, si consta in servicii medicale de urgenta efectuate la locul accidentului sau al imbolnavirii si transportul pana la unitatea sanitara, precum si unele servicii de transport sanitar;

b) unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar.

ART. 68

(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale de urgenta sunt:

a) tarif pe kilometru echivalent parcurs in mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat in mediul rural, mila parcursa sau ora de zbor pentru serviciile de transport medical;

b) tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenta, pe tipuri de solicitare.

(2) Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeaza tarif pe kilometru echivalent parcurs in mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat in mediu rural, mila parcursa sau ora de zbor, dupa caz. Lista serviciilor de transport sanitar pentru care se incaseaza coplata se stabileste de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Medicilor din Romania, si este prevazuta in norme.

ART. 69

In relatiile contractuale cu casa de asigurari de sanatate serviciile medicale specializate/unitatile specializate, autorizate si acreditate care acorda servicii medicale de urgenta si de transport sanitar sunt obligate, dupa caz:

a) sa acorde ingrijiri medicale de urgenta, in caz de boala sau accident, din momentul solicitarii sau de la locul accidentului si pana la rezolvarea starii de urgenta, in limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale in vigoare;

b) sa asigure prezenta personalului medico-sanitar din unitatile specializate in orice situatie care necesita acordarea serviciilor medicale de urgenta majora;

c) sa foloseasca medicatia, materialele sanitare si aparatura medicala din dotarea mijlocului de transport la locul accidentului sau al imbolnavirii ori in timpul transportului;

d) sa informeze asiguratii despre serviciile medicale oferite si despre modul in care vor fi furnizate;

e) sa utilizeze in conditii de eficienta sumele pentru serviciile contractate cu casa de asigurari de sanatate;

f) sa acorde servicii medicale de urgenta fara nici o discriminare, folosind totodata formele cele mai eficiente si economice de tratament si transport;

g) sa informeze medicul de familie al asiguratului, in situatia in care acesta nu este caz de internat, despre diagnosticul stabilit, investigatiile si tratamentele efectuate;

h) sa informeze unitatea sanitara la care transporta pacientul despre investigatiile si tratamentele efectuate;

i) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la pacienti, precum si demnitatea si intimitatea acestora;

j) sa elibereze adeverinte medicale de urgenta, certificate constatatoare de deces, prescriptii medicale, dupa caz, conform normelor;

k) sa anunte casa de asigurari de sanatate atunci cand este suspendata sau anulata autorizatia sanitara de functionare sau acreditarea;

l) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casa de asigurari de sanatate, activitatea realizata, conform contractului de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar. Factura va fi insotita de desfasuratoarele activitatilor realizate, atat pe suport de hartie cat si pe suport magnetic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si sunt puse la dispozitie furnizorilor de servicii medicale contra cost de catre casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite in contractele de furnizare de servicii medicale de urgenta si alte tipuri de transport sanitar a serviciilor medicale furnizate;

m) sa asigure servicii medicale de urgenta utilizand mijlocul de transport adecvat si echipamentul corespunzator situatiei respective;

n) sa introduca monitorizarea apelurilor astfel incat sa fie respectata si urmarita promptitudinea la solicitare, stabilita conform normelor;

o) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare;

p) sa acorde servicii medicale tuturor asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care s-a virat contributia de asigurari sociale de sanatate pentru acestia.

ART. 70

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate serviciile medicale specializate/unitatile specializate au urmatoarele drepturi, dupa caz:

a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale de urgenta/serviciilor de transport sanitar efectiv realizate potrivit contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate;

b) sa cunoasca conditiile de contractare pentru activitatea suportata din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si decontata de casele de asigurari de sanatate;

c) sa incaseze coplata din partea asiguratilor pentru unele servicii de transport sanitar stabilite de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, prevazute in norme.

ART. 71

In relatiile contractuale cu serviciile medicale specializate/unitatile specializate casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii, dupa caz:

a) sa controleze activitatea serviciilor medicale specializate/unitatilor specializate conform contractelor incheiate cu acestea;

b) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de serviciile medicale specializate/unitatile specializate, in baza contractelor incheiate cu acestea, si sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

c) sa deconteze serviciilor medicale specializate/unitatilor specializate in primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenta si a serviciilor de transport sanitar acordate in interesul asiguratilor, in baza facturii si a documentelor insotitoare, cu incadrarea in sumele negociate si contractate.

ART. 72

Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si de transport sanitar se incheie intre reprezentantul legal al serviciilor medicale specializate/unitatilor specializate si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:

a) actul de infiintare/organizare;

b) autorizatia sanitara de functionare;

c) codul fiscal;

d) contul deschis la Trezoreria statului;

e) certificat de acreditare;

f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, obtinuta conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurari de raspundere civila pentru furnizorii de servicii medicale si farmaceutice care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.

ART. 73

Lista cuprinzand serviciile medicale de urgenta si de transport sanitar se stabileste de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si este prevazuta in norme.

ART. 74

Sumele aferente serviciilor contractate cu serviciile medicale specializate/unitatile specializate au in vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.

ART. 75

Modalitatile de contractare si de decontare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale de urgenta si de transport sanitar se stabilesc prin norme.

ART. 76

Raportarea eronata a unor servicii medicale de urgenta si transport sanitar se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.

ART. 77

Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si de transport sanitar se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:

a) intreruperea activitatii furnizorului;

b) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei sanitare de functionare sau incetarea valabilitatii acesteia ori incetarea acreditarii furnizorului;

c) nerespectarea obligatiilor contractuale nejustificat, constatata cu ocazia controlului efectuat de institutiile abilitate sa efectueze acest control.

ART. 78

Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si de transport sanitar, incheiat cu casa de asigurari de sanatate, inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:

a) incetarea activitatii furnizorului prin desfiintare, lichidare, dizolvare;

b) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;

c) acordul de vointa al partilor;

d) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului sau de catre casa de asigurari de sanatate printr-o notificare scrisa si motivata, in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice inainte de data de la care se doreste incetarea contractului.

CAP. VI

INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

ART. 79

(1) Ingrijirile medicale la domiciliu se acorda de catre persoane fizice sau juridice, autorizate si acreditate in conditiile legii, care incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru servicii de ingrijiri medicale la domiciliu.

(2) Lista serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu prevazuta in pachetul de servicii de baza si conditiile acordarii acestora se stabilesc de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si a reprezentantilor Ordinului Asistentilor Medicali din Romania si sunt prevazute in norme.

ART. 80

Modalitatea de plata a furnizorilor de ingrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu precum si unele servicii pentru care se incaseaza coplata, se stabilesc prin norme.

ART. 81

Furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate sunt obligati:

a) sa acorde asiguratilor servicii de ingrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unitatile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate;

b) sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie initiativa schema de ingrijire recomandata;

c) sa comunice atat medicului care a recomandat ingrijirile medicale la domiciliu cat si medicului de familie al asiguratului evolutia starii de sanatate a acestuia;

d) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor furnizate, elaborate in conditiile legii;

e) sa respecte confidentialitatea serviciilor acordate;

f) sa tina evidenta serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data si ora acordarii, durata, evolutia starii de sanatate;

g) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea prestata, conform contractului incheiat cu acestea; factura va fi insotita de desfasuratorul serviciilor acordate atat pe suport de hartie cat si pe suport magnetic in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

h) sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a ingrijit, atunci cand acest lucru a fost solicitat de medicul care a facut recomandarea ingrijirii medicale la domiciliu si sa nu depaseasca din proprie initiativa perioada de ingrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decat cea stabilita prin norme;

i) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare.

ART. 82

Furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate au urmatoarele drepturi:

a) sa primeasca contravaloarea serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu, potrivit contractelor incheiate;

b) sa fie informati despre conditiile de furnizare a serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu;

c) sa incaseze coplata pentru unele servicii de ingrijiri medicale la domiciliu stabilite de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania si a reprezentantilor Ordinului Asistentilor Medicali din Romania, prevazute in norme.

ART. 83

In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:

a) sa contracteze servicii de ingrijiri medicale la domiciliu numai cu furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu autorizati si acreditati;

b) sa controleze activitatea desfasurata de furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu conform contractelor incheiate cu acestia;

c) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in baza contractelor incheiate cu acestia, si sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

d) sa deconteze furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in baza facturii si a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, la termenele stabilite in contractul de furnizare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu;

e) sa informeze permanent furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu despre conditiile de contractare.

ART. 84

Contractul de furnizare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu se incheie intre furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, prin reprezentantii legali ai acestora si casele de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:

a) autorizatia de libera practica in domeniul ingrijirilor la domiciliu si certificatul de acreditare pentru persoanele fizice sau autorizatia de functionare si certificat de acreditare pentru persoanele juridice. Acreditarea se refera la activitatea de ingrijiri medicale la domiciliu;

b) codul fiscal sau, dupa caz, autorizatia de liber profesionist;

c) cont deschis la Trezoreria statului;

d) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, obtinuta conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurari de raspundere civila pentru furnizorii de servicii medicale si farmaceutice care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.

ART. 85

Raportarea eronata a unor servicii se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.

ART. 86

Contractul de furnizare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:

a) daca din motive imputabile furnizorului acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;

b) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei de functionare, a autorizatiei de liber - profesionist, dupa caz, incetarea valabilitatii acestora, precum si incetarea acreditarii furnizorului;

c) nerespectarea termenelor de raportare, 2 luni consecutiv, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate, pe baza documentelor de raportare;

d) in cazul in care se constata incasarea de contributie personala de la asigurati pentru serviciile de ingrijiri medicale la domiciliu, care se suporta integral de catre casele de asigurari de sanatate din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, conform listelor si conditiilor prevazute in norme;

e) nerespectarea obligatiilor contractuale constatata cu ocazia controlului efectuat de catre institutiile abilitate sa efectueze acest control.

ART. 87

Contractul de furnizare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, incheiat cu casa de asigurari de sanatate, inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:

a) incetarea activitatii furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu prin desfiintare, lichidare, faliment sau reprofilare;

b) a survenit decesul reprezentantului legal;

c) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;

d) acordul de vointa al partilor;

e) mutarea sediului, in cazul furnizorilor cu personalitate juridica;

f) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurari de sanatate printr-o notificare scrisa si motivata, in care se va specifica temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.

CAP. VII

ACORDAREA MEDICAMENTELOR CU SI FARA CONTRIBUTIE PERSONALA IN TRATAMENTUL AMBULATORIU

ART. 88

(1) Medicamentele cu si fara contributie personala se asigura de farmaciile autorizate de Ministerul Sanatatii, acreditate conform reglementarilor legale in vigoare, in baza contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate.

(2) Lista cuprinzand denumirile comune internationale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman de care beneficiaza asiguratii pe baza de prescriptie medicala in tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, denumita in continuare lista, se elaboreaza anual de Ministerul Sanatatii si de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din Romania, si se aproba prin hotarare a Guvernului.

(3) Lista, dupa 3 luni de la intrarea in vigoare, se modifica/completeaza trimestrial prin hotarare a Guvernului in cazul in care nu mai corespunde nevoilor de asistenta medicala, pe baza analizei Ministerului Sanatatii, a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a Colegiului Farmacistilor din Romania, care adopta masurile ce se impun pentru a asigura functionarea in continuare a sistemului, avand in vedere sumele ce pot fi acordate cu aceasta destinatie.

ART. 89

Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, pentru fiecare medicament corespunzator denumirii comune internationale (DCI) din lista, este pretul de referinta. Pretul de referinta se stabileste potrivit dispozitiilor cuprinse in norme.

ART. 90

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate farmaciile acreditate au urmatoarele obligatii:

a) sa se aprovizioneze continuu cu medicamentele prevazute in lista;

b) sa asigure cererea de produse comerciale ale aceleiasi denumiri comune internationale (DCI) la preturile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor;

c) sa practice o evidenta de gestiune cantitativ valorica;

d) sa verifice prescriptiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda pentru a fi eliberate si decontate de casele de asigurari de sanatate, precum si sa verifice daca au fost respectate conditiile prevazute in normele privind eliberarea prescriptiilor medicale referitoare la numarul de medicamente si durata terapiei;

e) sa nu elibereze medicamente fara prescriptie medicala, pentru cele la care reglementarile legale in vigoare prevad aceasta obligatie;

f) sa transmita caselor de asigurari de sanatate datele solicitate, prin programul implementat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sau printr-un program compatibil cu cerintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, avizat de aceasta;

g) sa intocmeasca si sa prezinte caselor de asigurari de sanatate documentele necesare in vederea decontarii medicamentelor: factura, borderou centralizator, prescriptii medicale, cu inscrierea numarului de ordine a bonului fiscal si a datei de emitere a acestora, pe baza carora au fost eliberate medicamentele, in conditiile stabilite prin norme;

h) sa respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fara contributie personala, in conditiile stabilite prin norme;

i) sa angajeze numai personal farmaceutic care poseda autorizatie de libera practica;

j) sa informeze asiguratii despre drepturile si obligatiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum si modul de utilizare a acestora, conform prescriptiei medicale;

k) sa respecte prevederile codului deontologic al farmacistilor in relatiile cu asiguratii;

l) sa isi stabileasca programul de functionare, pe care sa il afiseze la loc vizibil in farmacie, sa participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizarii medicamentelor in zilele de sambata, duminica si sarbatori legale si sa afiseze la loc vizibil programul farmaciilor care asigura continuitatea furnizarii de medicamente. Acest program se comunica directiilor de sanatate publica si caselor de asigurari de sanatate;

m) sa elibereze medicamentele din prescriptiile medicale asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care se vireaza contributia de asigurari de sanatate a asiguratului;

n) sa elibereze medicamentul cu pretul cel mai mic din farmacie, daca medicul indica in prescriptia medicala numai denumirea substantei active;

o) sa anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, in fata primitorului, pe toate exemplarele prescriptiei medicale;

p) sa nu elibereze medicamentele din prescriptiile medicale care si-au incetat valabilitatea;

q) sa accepte controlul din partea reprezentantilor Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, caselor de asigurari de sanatate, Ministerului Sanatatii si directiilor de sanatate publica si Colegiului Farmacistilor din Romania si a altor institutii abilitate asupra modului de desfasurare a activitatii.

r) sa pastreze la loc vizibil in farmacie condica de sugestii si reclamatii; condica va fi numerotata de farmacie si stampilata de casa/casele de asigurari de sanatate cu care aceasta se afla in relatie contractuala

s) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare.

ART. 91

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate farmaciile au urmatoarele drepturi:

a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate, la termenele prevazute in contract, contravaloarea medicamentelor cu si fara contributie personala eliberate, conform facturilor emise si documentelor insotitoare;

b) sa fie informate permanent si la timp asupra modalitatii de furnizare a medicamentelor cu si fara contributie personala;

c) sa cunoasca conditiile de contractare a furnizarii de medicamente cu si fara contributie personala;

d) sa incaseze de la asigurati contributia personala reprezentand diferenta dintre pretul de vanzare cu amanuntul si pretul de referinta al medicamentelor, decontat de casele de asigurari de sanatate;

e) sa nu elibereze prescriptiile medicale care nu contin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, precum si daca nu au fost respectate conditiile prevazute in norme privind eliberarea prescriptiilor medicale referitoare la numarul de medicamente si durata terapiei, exceptie facand situatiile de la art. 92 lit.b).

ART. 92

In relatiile contractuale cu farmaciile acreditate casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:

a) sa incheie contracte de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu numai cu farmaciile autorizate si acreditate conform reglementarilor legale in vigoare;

b) sa nu deconteze contravaloarea prescriptiilor medicale care nu contin datele obligatorii privind prescrierea si eliberarea acestora, stabilite potrivit normelor; casele de asigurari de sanatate pot deconta prescriptii medicale care nu contin toate datele, dar numai pentru afectiuni acute si daca se poate identifica medicul, asiguratul si se specifica faptul ca tratamentul este prescris pentru afectiune acuta. In aceasta situatie casele de asigurari de sanatate vor atentiona medicii care prescriu retete fara toate datele obligatorii necesare in vederea decontarii acestora, iar incepand cu cea de-a treia abatere constatata casele de asigurari de sanatate vor incasa de la medicii care au eliberat prescriptia medicala 10% din valoarea decontata pentru fiecare prescriptie medicala la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obtinute din aceste incasari se vor folosi la intregirea fondului national unic de asigurari sociale de sanatate;

c) sa deconteze farmaciilor acreditate cu care au incheiat contracte, in limita valorii contractate si defalcate trimestrial, contravaloarea medicamentelor eliberate cu si fara contributie personala la termenele prevazute in norme;

d) sa urmareasca lunar evolutia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu aceasta destinatie, luand masurile ce se impun;

e) sa controleze farmaciile privind modul de desfasurare a activitatii ce face obiectul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate;

f) sa monitorizeze lunar consumul de medicamente cu si fara contributie personala, pe medic si pe asigurat, pe baza raportarilor validate de aceasta;

g) sa acorde, in cadrul sumelor negociate si contractate, avansuri de pana la 30% din valoarea anuala a contractului pentru farmaciile care functioneaza in structura unor unitati sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala si autoritate judecatoreasca;

h) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale si asiguratilor cazurile in care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicala pentru o singura boala cronica pe o luna pentru un asigurat continand aceleasi medicamente; in aceasta situatie asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru perioada de timp acoperita cu medicamentele eliberate suplimentar.

ART. 93

(1) Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu reprezentantii legali ai societatilor comerciale farmaceutice autorizate si acreditate, pe baza urmatoarelor documente:

a) actele de constituire a societatii;

b) codul fiscal;

c) autorizatia de functionare;

d) contul deschis la Trezoreria statului;

e) certificatul de acreditare a farmaciei;

f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, obtinuta conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurari de raspundere civila pentru furnizorii de servicii medicale si farmaceutice care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.

(2) In contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala se va specifica valoarea acestuia, defalcata pe trimestre. Valoarea contractului se va negocia intre farmaciile acreditate si casele de asigurari de sanatate, in baza criteriilor stabilite prin norme.

(3) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte aditionale, iar valoarea contractului poate fi corectata daca fondul cu aceasta destinatie sufera modificari in cursul anului sau daca se inregistreaza economii la unele farmacii, in conditiile prevazute in norme, cu incadrarea in sumele alocate cu aceasta destinatie.

(4) Contractele pot fi incheiate de reprezentantul legal al societatii comerciale farmaceutice atat cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala se afla sediul social al societatii respective, cat si cu alte case de asigurari de sanatate, in numele si pentru farmaciile din structura sa organizatorica. In situatia in care in cadrul aceleiasi societati comerciale farmaceutice functioneaza mai multe farmacii acreditate, situate in judete diferite, reprezentantul legal al societatii comerciale incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, in a caror raza teritoriala se afla amplasate farmaciile respective.

ART. 94

(1) Modalitatile de prescriere, eliberare si de decontare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Pentru fiecare boala cronica asiguratul are dreptul la o singura prescriptie medicala pe luna, cu maximum 3 medicamente care sa acopere necesarul intregii luni. In situatia in care exista asigurati care au beneficiat de mai mult de o prescriptie medicala pe o luna, la comunicarea casei de asigurari de sanatate, medicii nu mai acorda o noua prescriptie medicala pentru boala cronica respectiva, pentru perioada comunicata de casa de asigurari de sanatate. In situatia in care unii medici elibereaza prescriptii medicale pentru perioada comunicata de casa de asigurari de sanatate, in care nu trebuia sa se mai acorde prescriptii medicale pentru asigurat, medicii respectivi suporta contravaloarea prescriptiilor medicale respective, care va fi incasata de casele de asigurari de sanatate si care va reintregi fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.

(2) Pentru persoanele prevazute in legi speciale, care beneficiaza de gratuitate suportata din fondul national unic pentru asigurari sociale de sanatate in conditiile legii, casele de asigurari de sanatate suporta integral contravaloarea medicamentelor cu pretul cel mai mic corespunzatoare fiecarei denumirii comune internationale (DCI) cuprinse in lista.

(3) Copii 0-12 luni vor beneficia de medicamente gratuite fara plafonare valorica si cantitativa. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor copiilor 0 - 12 luni va fi suportata integral din fondul national unic pentru asigurari sociale de sanatate.

ART. 95

Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii, in urmatoarele situatii:

a) daca farmacia acreditata nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului;

b) daca din motive imputabile farmaciei acreditate aceasta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei de functionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

d) retragerea de catre organele in drept a acreditarii farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

e) daca farmacia acreditata inlocuieste medicamentele neeliberate din prescriptia medicala cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;

f) nerespectarea obligatiilor contractuale in mod nejustificat, constatata cu ocazia controlului efectuat de institutiile abilitate.

ART. 96

Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele:

a) farmacia se muta din teritoriul de functionare;

b) incetarea prin faliment, dizolvare, lichidare;

c) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;

d) acordul de vointa al partilor;

e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata, in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.

CAP. VIII

ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERARII UNOR DEFICIENTE ORGANICE SAU FIZIOLOGICE

ART. 97

(1) Dispozitivele medicale se acorda de catre furnizorii de dispozitive medicale avizati de Ministerul Sanatatii si acreditati de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, potrivit dispozitiilor legale in vigoare. Lista cuprinzand furnizorii de dispozitive medicale acreditati se face publica de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin decizie a presedintelui acesteia.

(2) Lista dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice, decontate integral sau cu contributie personala din partea asiguratului, face parte din pachetul de servicii de baza stabilit de comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania si este prevazuta in norme.

(3) Dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizorii de dispozitive medicale acreditati si casa de asigurari de sanatate.

ART. 98

Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din fondul national unic de asigurari sociale de sanatate pentru fiecare dispozitiv medical sau pe tip de dispozitiv medical, dupa caz, este pretul de referinta. Pretul de referinta se stabileste potrivit dispozitiilor cuprinse in norme.

ART. 99

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de dispozitive medicale acreditati au urmatoarele obligatii:

a) sa respecte prevederile legale privind conditiile de introducere pe piata si de utilizare a dispozitivelor medicale;

b) sa asigure service pentru dispozitivul medical livrat, atat in perioada de garantie, cat si dupa expirarea acesteia, pe toata perioada de utilizare, stabilita conform legii;

c) sa livreze dispozitivele medicale si sa desfasoare activitati de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru mentionat/mentionate in certificatul de acreditare;

d) sa verifice la livrare, dupa caz, adaptabilitatea si buna functionare a dispozitivului medical;

e) sa livreze la termenul convenit cu asiguratul dispozitivul medical comandat, astfel incat datele avute in vedere de catre medicul specialist la emiterea prescriptiei medicale sa nu sufere modificari;

f) sa transmita Casei Nationale de Asigurari de Sanatate preturile de vanzare cu amanuntul pentru calcularea pretului de referinta si caracteristicile specifice ale dispozitivelor medicale pentru care sunt acreditati;

g) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurari, precum si demnitatea si intimitatea acestora;

h) sa emita facturile insotite de: copia certificatului de garantie, declaratia de conformitate pentru dispozitivele la comanda, dupa caz, audiogramele efectuate dupa protezarea auditiva, dupa caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnatura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate si a codului numeric personal sau a documentelor ce confirma expedierea prin posta si primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate;

i) sa respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu;

j) sa nu refuze contractarea furnizarii de dispozitive medicale cu casele de asigurari de sanatate, la solicitarea acestora;

k) sa accepte controlul din partea reprezentantilor Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, caselor de asigurari de sanatate, Ministerului Sanatatii si directiilor de sanatate publica, Colegiului Medicilor din Romania si a altor institutii abilitate asupra modului de desfasurare a activitatii care face obiectul contractului de furnizare de dispozitive medicale;

l) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare.

ART. 100

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de dispozitive medicale au urmatoarele drepturi:

a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise si documentelor insotitoare;

b) sa fie informati permanent si din timp asupra modalitatii de furnizare a dispozitivelor medicale;

c) sa cunoasca conditiile de contractare privind furnizarea de dispozitive medicale;

d) sa incaseze contributie personala de la asigurati, reprezentand diferenta dintre pretul de vanzare cu amanuntul si pretul de referinta ale dispozitivelor medicale furnizate.

ART. 101

In relatiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:

a) sa incheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale inscrisi in lista cuprinzand furnizorii acreditati pentru intreaga tara astfel incat sa se asigure punerea in aplicare a prevederilor prezentei hotarari;

b) sa informeze permanent furnizorii de dispozitive medicale asupra conditiilor de contractare;

c) sa verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor incheiate cu acestia;

d) sa emita decizii privind aprobarea procurarii dispozitivului medical, in limita fondurilor cu aceasta destinatie;

e) sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege furnizorul de dispozitive medicale din lista cuprinzand furnizorii acreditati pentru intreaga tara;

f) sa asigure decontarea pe baza facturilor emise de furnizor si a documentelor insotitoare;

g) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de dispozitive medicale, in baza contractelor incheiate cu acestia;

h) sa tina evidenta deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum si evidenta dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;

i) sa afiseze la loc vizibil lista cuprinzand furnizorii acreditati cu care se afla in relatie contractuala, preturile de vanzare cu amanuntul ale dispozitivelor medicale furnizate de acestia, preturile de referinta ale dispozitivelor medicale;

j) sa verifice daca emitentul prescriptiei medicale se afla in relatii contractuale cu o casa de asigurari de sanatate. Prin emitent se intelege furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale.

ART. 102

Contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice se incheie intre furnizorul de dispozitive medicale avizat, acreditat, prin reprezentantul sau legal, si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:

a) certificatul de inregistrare cu cod unic de inregistrare sau, dupa caz, inregistrarea in Registrul unic al Ministerului Sanatatii, inclusiv codul fiscal si autorizatia sanitara de functionare;

b) contul deschis la trezoreria statului;

c) certificatul de acreditare;

d) autorizatia/autorizatiile de utilizare a dispozitivelor medicale pentru care a fost acreditat si/sau, dupa caz, certificatul/certificatele de inregistrare a dispozitivelor medicale pentru care a fost acreditat.

ART. 103

(1) Dispozitivele medicale se acorda la recomandarea medicului de specialitate aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescriptiei medicale si a cererii scrise intocmite de asigurat, de mandatarul desemnat de acesta cu procura speciala sau de reprezentantul legal al asiguratului. Cererea se inregistreaza la casa de asigurari de sanatate la care se vireaza contributia asiguratului. Pentru persoana asigurata prin efectul legii cererea se depune la casa de asigurari de sanatate in a carei raza isi are domiciliul sau resedinta persoana indreptatita.

(2) Modul de prescriere, de procurare si decontare a dispozitivelor medicale se stabileste prin norme.

(3) Termenele de inlocuire, conditiile de reparare a dispozitivelor medicale si modul de decontare a reparatiilor se stabilesc prin norme, in conditii de eficienta a utilizarii fondului alocat cu aceasta destinatie.

(4) Medicii de specialitate aflati in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care prescriu dispozitive medicale si isi desfasoara activitatea in cadrul unei unitati sanitare autorizate si acreditate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale inscris in lista cuprinzand furnizorii acreditati.

ART. 104

(1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical, daca acesta este mai mic decat pretul de referinta. Daca pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decat pretul de referinta, diferenta se suporta de asigurat prin contributie personala si se achita direct furnizorului, care elibereaza chitanta fiscala.

(2) Pentru persoanele prevazute in legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din fondul national unic pentru asigurari sociale de sanatate in conditiile prevederilor legale in vigoare, in situatia in care pentru un dispozitiv medical preturile de vanzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale sunt mai mari decat pretul de referinta al acestui dispozitiv medical, casele de asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea dispozitivului medical la pretul de vanzare cu amanuntul cel mai mic la nivel national. In situatia in care pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mic decat pretul de referinta, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vanzare cu amanuntul a produsului respectiv.

ART. 105

Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii, in urmatoarele situatii:

a) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei/avizului de functionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora;

b) retragerea acreditarii sau expirarea termenului de valabilitate a acreditarii;

c) daca din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;

d) nerespectarea prevederilor legale privind conditiile de introducere pe piata si de utilizare a dispozitivelor medicale;

e) furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu este acreditat in sistemul asigurarilor sociale de sanatate.

ART. 106

Contractul de furnizare de dispozitive medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:

a) se schimba adresa sediului social;

b) incetarea prin faliment, dizolvare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;

c) incetarea definitiva a activitatii caselor de asigurari de sanatate;

d) acordul de vointa al partilor;

e) decesul sau schimbarea reprezentantului legal;

f) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.

ART. 107

Pentru incadrarea in fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale si asigurarea accesului asiguratilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate vor analiza lunar numarul de decizii privind aprobarea procurarii dispozitivelor medicale emise in luna anterioara, alcatuind, dupa caz, liste de asteptare pentru asigurari, pe categorii de dispozitive medicale.

CAP. IX

ASISTENTA MEDICALA DE RECUPERARE

ART. 108

Asistenta medicala de recuperare se asigura in unitati medicale de specialitate autorizate si acreditate conform legii, respectiv in spitale de recuperare, sectii/compartimente de recuperare din spitale, sanatorii pentru adulti si copii, preventorii cu sau fara personalitate juridica, unitati ambulatorii de recuperare din structura unor unitati sanitare, societati de turism balnear si de recuperare constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societatile comerciale, republicata cu modificarile si completarile ulterioare si care indeplinesc conditiile prevazute de Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea societatilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobata prin Legea nr. 143/2002, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 republicata, cu completarile ulterioare, precum si in alte cabinete medicale de specialitate organizate potrivit reglementarilor legale in vigoare.

ART. 109

Modalitatile de plata in asistenta medicala de recuperare sunt:

a) buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza unor indicatori specifici prevazuti in norme pentru serviciile medicale acordate in spitalele de recuperare si in sectiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, in conditiile prevazute in normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;

b) buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza unor indicatori specifici prevazuti in norme pentru serviciile medicale acordate in sanatorii, inclusiv in sanatoriile balneare, si in preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. In cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurari de sanatate vor deconta in primele 10 zile ale lunii urmatoare sumele aferente lunii precedente. In cazul sanatoriilor balneare sumele negociate si contractate cu casele de asigurari de sanatate sunt diminuate cu partea de contributie suportata de asigurati si care reprezinta 25 - 30% din indicatorul specific, in functie de tipul de asistenta medicala balneara si de durata tratamentului, in conditiile stabilite in norme;

c) tarif pe serviciu medical in lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale acordate in unitati ambulatorii de recuperare din structura unor unitati sanitare sau in unitati ambulatorii in care isi desfasoara activitatea medici angajati intr-o unitate sanitara, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu completarile ulterioare, si in cabinete medicale de specialitate din structura unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor publice centrale din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala si autoritate judecatoreasca. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate in unitatile ambulatorii in care isi desfasoara activitatea medici angajati intr-o unitate sanitara si in cabinetele medicale de specialitate din structura unitatilor sanitare apartinand ministerelor si institutiilor din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala si autoritate judecatoreasca, pentru care cheltuielile materiale se suporta de catre unitatile in structura carora functioneaza, se deconteaza de casele de asigurari de sanatate prin tarife diminuate potrivit conditiilor stabilite prin norme. Nivelul coplatii pentru unele servicii medicale de recuperare efectuate in ambulatoriul de specialitate se stabileste de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si este prevazut in norme.

ART. 110

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale de recuperare au urmatoarele obligatii:

a) sa acorde servicii medicale asiguratilor, numai pe baza de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate;

b) sa ofere relatii asiguratilor despre drepturile pe care le au si care decurg din calitatea de asigurat, precum si despre serviciile medicale oferite, modul in care vor fi furnizate acestea si sa ii consilieze in scopul prevenirii imbolnavirilor si al pastrarii sanatatii;

c) sa stabileasca si sa furnizeze tratamentele adecvate;

d) sa solicite documentele care atesta calitatea de asigurat a pacientilor;

e) sa acorde servicii medicale tuturor asiguratilor fara nici o discriminare, folosind totodata formele cele mai eficiente si economice de tratament;

f) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;

g) sa stabileasca programul de lucru si sarcinile de serviciu pentru personalul medical subordonat, in cazul unitatilor ambulatorii;

h) sa accepte controlul din partea Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, a caselor de asigurari de sanatate, a Ministerului Sanatatii si a directiilor de sanatate publica si a directiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completarile ulterioare din ministerele si institutiile publice cu retea sanitara proprie, impreuna cu Colegiul Medicilor din Romania, organizat la nivel national si judetean, respectiv al municipiului Bucuresti, precum si a altor institutii abilitate de lege, privind modul de desfasurare a activitatii;

i) sa asigure asistenta medicala indiferent de casa de asigurari de sanatate la care se vireaza contributia de asigurari de sanatate a asiguratului;

j) sa nu incaseze de la asigurati contributii personale pentru serviciile medicale furnizate, care se suporta integral de casele de asigurari de sanatate;

k) sa isi stabileasca programul de activitate si sa il afiseze la loc vizibil;

l) sa informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicala, despre tratamentul efectuat si despre orice alte aspecte privind starea de sanatate a acestuia;

m) sa anunte casele de asigurari de sanatate in cazul in care unitatii sanitare i-a fost retrasa sau suspendata autorizatia sanitara de functionare sau acreditarea;

n) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casa de asigurari de sanatate, activitatea realizata, conform contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare. Factura va fi insotita de desfasuratoarele activitatilor realizate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si sunt puse la dispozitie furnizorilor de servicii medicale de recuperare contra cost de catre casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite in contractele de furnizare de servicii medicale de recuperare a serviciilor medicale furnizate

o) sa isi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare.

ART. 111

In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale de recuperare au urmatoarele drepturi:

a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale aferente activitatii prestate, conform contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate;

b) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale acordate persoanelor neasigurate, a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratilor si a contributiei personale a asiguratilor pentru perioadele si numarul de proceduri care depasesc limitele contractate si decontate de casele de asigurari de sanatate;

c) sa fie informati asupra conditiilor de furnizare a serviciilor medicale de recuperare;

d) sa incaseze coplata pentru unele servicii medicale de recuperare prevazute in norme.

ART. 112

In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale de recuperare casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:

a) sa verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale de recuperare, conform contractelor incheiate cu acestia;

b) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale de recuperare, in baza contractelor incheiate cu acestia, si sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

c) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare, in baza facturii si a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, la termenele stabilite in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare;

d) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare despre conditiile de contractare;

e) in cazul unitatilor sanitare cu paturi, care contracteaza servicii medicale de recuperare cu o singura casa de asigurari de sanatate, sa deconteze serviciile medicale de recuperare acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care se vireaza contributia de asigurari de sanatate pentru acestia.

ART. 113

Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se incheie intre reprezentantul legal al unitatii sanitare de recuperare si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:

a) actul de infiintare/organizare sau certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale;

b) autorizatia sanitara de functionare;

c) codul fiscal;

d) contul deschis la Trezoreria statului;

e) certificatul de acreditare;

f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, obtinuta conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurari de raspundere civila pentru furnizorii de servicii medicale si farmaceutice care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.

ART. 114

Recomandarile pentru tratament de recuperare in statiunile balneoclimatice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.

ART. 115

Lista cuprinzand serviciile medicale de recuperare in ambulatoriu, inclusiv unele servicii medicale complementare cuprinse in pachetul de servicii de baza, conditiile acordarii serviciilor medicale in sanatoriile balneare si in unitatile sanitare ambulatorii si modalitatea de decontare a acestora se stabilesc de catre comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii si ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, si sunt prevazute in norme.

ART. 116

Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.

ART. 117

Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:

a) unitatile sanitare cu paturi, nou-infiintate, sau unitatile sanitare din ambulatoriul de specialitate, care acorda servicii de recuperare, nu incep activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;

b) ridicarea de catre organele in drept a autorizatiei sanitare de functionare sau incetarea valabilitatii acesteia ori incetarea acreditarii furnizorului;

c) daca din motive imputabile furnizorului acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;

d) nerespectarea termenelor de raportare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru - in cazul unitatilor sanitare ambulatorii de specialitate;

e) in cazul in care se constata incasarea de contributie personala de la asigurati pentru serviciile medicale, care se suporta integral de catre casele de asigurari de sanatate, conform listelor si conditiilor prevazute in norme;

f) nerespectarea obligatiilor contractuale, constatata cu ocazia controlului efectuat de catre institutiile abilitate sa efectueze acest control.

ART. 118

Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare, incheiat cu casa de asigurari de sanatate, inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:

a) incetarea activitatii furnizorului prin desfiintare, lichidare, dizolvare;

b) se muta unitatea sanitara din teritoriul de functionare;

c) in cazul in care a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

d) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;

e) acordul de vointa al partilor;

f) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa motivata, in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.

CAP. X

DISPOZITII FINALE

ART. 119

Centrele de sanatate cu personalitate juridica infiintate de Ministerul Sanatatii, care au in structura paturi de spital si ambulatoriu de specialitate, incheie contract direct cu casele de asigurari de sanatate pentru activitatea medicala desfasurata in calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sanatate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplica aceleasi prevederi prevazute in prezentul contract-cadru si in norme, referitoare la serviciile medicale spitalicesti.

ART. 120

Pentru centrele de sanatate cu paturi, fara personalitate juridica, infiintate de Ministerul Sanatatii, care se afla in structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate, considerat sectie a spitalului respectiv.

ART. 121

Pentru centrele de sanatate fara paturi si fara personalitate juridica, infiintate de Ministerul Sanatatii, care se afla in structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate.

ART. 122

Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice se incheie anual, iar decontarea serviciilor aferente lunii decembrie a anului in curs se face in luna ianuarie a anului urmator, conform normelor de inchidere a exercitiului bugetar.

ART. 123

Contractele incheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anul 2003 se prelungesc prin acte aditionale pana la incheierea noilor contracte. Suma inscrisa in actul aditional va fi consemnata distinct ca suma inclusa in valoarea totala, in contractul pe anul 2004. Conditiile acordarii asistentei medicale in baza actului aditional sunt cele prevazute in actele normative in vigoare la data incheierii actului aditional.

----------------